CPRくるめ

Diary


ハイブリッド学習

CPRくるめ ハイブリッド学習からの応用
【PEARSシミュレーションコース、ACLS1日コースにおいて事前学習を推奨する理由】
学習記憶曲線、忘却曲線から分析すると一気に詰め込んだ記憶は一気に忘れ、時間をかけた学習の記憶はわすれにくいと考えれます。そして、この時間をかけた学習には自己学習がより効果的であると示されています。
Flipped learning:反転学習が主流になっている中、事前に必要とする知識を自分の範囲で、好きな時に、やりたいときに学習することを重視しています。
マイクロラーニングでも、「最も集中力の高い時間に要点をまとめて学習させること」を強調しています。
要点をまとめた事前学習できるフレームを設け、学習者のペースで事前学習を支援することがより対面クラスでのディスカッションやシミュレーションに役立つ要素になるのかもしれません。
学習者とコンテンツ提供者の間に、インタラクティブ性が提供されている必要があります。コンテンツの一方的展開は避けたいものです。
学習者の自らの意思で参加する機会が与えられ、その中にインストラクションって与えられるのでしょう。
本コースに限らず、人材育成に関する研修ではこのような反転学習が効果的な要素といわれます。そこにeラーニングは必ずしも必須ではなく、何を目的とするかが、重要です。これからも、この手法を活かした研修設計が求められそうです。
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知的技能から考えるBLSコース

BLSプロバイダーコースで求める知的技能。

 

長年BLSプロバイダーコースは経験させて頂きましたが、インストラクショナルデザインの視点でコースを見つめると、今更ながらではありますが、新たな気づきや腑に落ちるという感覚を覚えます。

教育の章にあるカークパトリック、レベル3以上を目指すためのlife is why。

このコース会場で身につけた、例えば言語情報、精神運動だけではなく、それを未知の状況でも応用できる知的技能の習得がないと、レベル3は達成不可能と考えます。

応用力や思考力をコースでいかに練習できるか。あの設計の中で、多くシミュレーションする事はできません。では、どのようにするか。

 

本コースではデブリーフィング、チームダイナミクスも示されてあります。学習者が使えるためのデブリーフィングであり、経験学習モデルであると思います。

個人的には、あの映像に、学習者が工夫できるヒントが多くあると思っています。

CPRくるめ も、まだまだ、試行錯誤なところはありますが、少しでもあなたの現場で実用性のあるコースを目指したインストラクションができればと思っています。当会のBLSプロバイダーコースはコチラ。

 

最近はこの書籍を活用して奮闘中です。

溺水 心肺停止

溺水心肺停止の際、そこに居合わせた人のCPRの重要性が示されてます。

今だ、神経学的予後での改善は低いみたいですが、適切なCPRが求められるのでしょう。

溺水の場合は、窒息と同じですので低酸素が考えらます。胸骨圧迫のみの蘇生より、人工呼吸も併せたCPRが必要と考えます。

ショック適応のリズムはあまり関係なく、溺水の際、早く酸素を!!という事でしょうか。

早期の人工呼吸を併せた質の高い心肺蘇生が必要と考えます。

これからプールや、海水浴などの季節が始まります。

このような事態が発生しないこと、予防が第1ですが、

監視員の方、監督義務にある方は、人工呼吸も併せたCPRの技術習得は、必要不可欠といえます。

リンク➡ERC

http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(17)30155-7/abstract

CPRくるめ 2016年開催実績

CPRくるめ 2016年 蘇生関係クラス開催実績

 

「主に市民向け」

・ファミリー&フレンズ蘇生体験クラスこども編 3回
・G2015英語版最新版蘇生体験クラス こども編 2回
・久留米シティプラザ「商い祭り」蘇生体験ブース


「医療者向け」

・小児(蘇生・外傷)勉強会クラス 2回

 

「AHA-BLSインストラクター向け」

・BLSインストラクターのためのワークショップ G2015BLSインストラクターに求められるもの。

 

「AHA講習会」

・BLSforヘルスケアプロバイダーG2015暫定版 7回
・最新BLSプロバイダーIFPコース(英語版)1回
・ACLSプロバイダー1日コース G2015暫定版3回
・PEARSプロバイダーコース(SIM-Ver) 4回

 

2016年はG2015変更1年目でした。遅れて、最新の英語版教材がリリースされる中、英語教材に触れる機会が多くありました。そして、市民向けにも、最新の内容と映像を提供できたこと、BLS-IFPコース開催など、できる範囲で進めることができたと考えます。また、BLS横浜、チャイルドライフェス横浜担当者のご尽力の元、シミュレーションPEARも展開することができました。当会は個人活動です。少人数制でのクラスです。時間をかけしっかり学びたい方は、当会主催のクラスへのご参加、お待ちしております。

2017年は、市民向けの蘇生体験クラスをより充実できるよう、地域の蘇生教育という視点も考えながら実施していければと考えています。ライフワークでの活動であり、開催数は頻回ではありませんが、2017年も「CPRくるめ」をよろしくお願い申し上げます。

2016年12月31日CPRくるめ事務局

 

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本当にCPA?脈拍確認 タイプⅡエラーを防ぐ

脈拍の確認について 。CPAなのか??

 

救命救急の現場で、脈拍の確認とは、非常に難しく、判断が困難なように感じます。

医療者でも誤認するケースが多いと報告があるようです。モニター心電図に心拍数が表示され、先ほどまて、意識清明の傷病者が、急に痙攣してJCS300に。このようなケースは少なくありません。

すぐに心停止と判断し、CPRなのでしょうけど、状況から複合的に判断するからこそCPAではないよね?という感覚が優先しちゃう事もあると思います。そこ数十秒程度の時間差のロスを感じます。

そもそもこの全身性の痙攣は、虚血による影響、心停止のサインでは?

という致死的な可能性を考えながらの接触に初期評価後の、BLSアプローチの重要性を感じます。

冷静にこのアプローチに準ずることでCPRの早期開始も可能となるのではないでしょうか。

 

タイプIIのエラーをしない事。

脈拍はないのにあるだろう、、、と判断してCPRが遅れることは、時にあり得ることであり、それを少なくしていくアプローチの重要性を感じました。

緊急度として意識、呼吸、皮膚色を見ています。

特に皮膚色というのは緊急度の判断には欠かせない要因ともいえます。

モニタリングされているケースでは、特に判断に迷う事も多くありますが、第一印象後に続いていくBLSアセスメントに、今一度立ち戻ることは重要かもしれません。

 

AHA心肺蘇生と救急心血管系治療のための国際ガイドライン2000、タイプIIエラー偽陰性を避けるためのガイドライン、に記載あります。

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ACLS体系的アプローチ

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小児アセスメント三角形

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アドレナリン皮下注射か?筋肉注射か?

上気道、下気道閉塞疑いにおいて、アドレナリン(エピネフリン)皮下注射か?筋肉注射か?

「呼吸で喘鳴発作がでている。」

このキーワードのみで、共通認識として戦略を立てる場合。アドレナリンは、皮下注射なのか?筋肉注射なのか?

限りある資機材、薬品でできる事を考えています。効果が期待できるのは、アドレナリン皮下注射の場合34分、筋肉注射は8分と血中濃度が最高に達する時間といわれます。

 

そして、アナフィラキシーでは第一選択薬として扱われており、α1.β1.β2薬理学的作用が期待されます。

臨床的意義として上気道、下気道閉塞の軽減、血管浮腫の軽減、血圧上昇による、低血圧及びショックの防止と緩和があります。

 

そこで、アナフィラキシーであればどちらが良いか?下気道の喘息等であればどちらが良いのか?

緊急度が高いのか?速効性が必要なのか?局所もしくは全身性に効果を、期待するのか?

いろんな状況を考えると思います。大人とこどもでは、投与量も変わりますし、対応も臨機応変が必要となります。

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Family&Friends CPR 最新英語版

ファミリー&フレンズCPR

最新G2015英語版が届きました。

実は、日本語版BLSのリリースより楽しみに期待していました。今回、共同購入で海外のS&Hの費用も分割でき、価値ある買い物ができたと思います。また、STUDENT MANUALは71pとボリュームあっても1ドル65セント、日本語版リリースでどのくらい値上げするのでしょうか。前回は5冊売りで3500円でしたので。

見るのを楽しみにしてある方は、以下のコメントは見ないでください。ネタバレのつもりで書いたわけではありません。

早速DVDを確認。成人、こども、乳児というモジュールは変わりはないです。前回のように、家族への愛の心肺蘇生と窒息の解除という伝わり方のイントロではないですが、Life is Whyから始まっていくところの共通部分には感銘を受けます。G2015ACLSコースDVDと同様?のナレーターの声と、時にサスペンスフルなメロディに引き込まれます。DVDエンディングはシンプルになってて、G2005BLS、前回のファミリー&フレンズのような終わり方が個人的には好きですが。

 

大人、こども、乳児の3つのモジュールで、各シナリオでCPRが実践されますが、一つ一つの観察・評価・実技を振り返って説明されてあり、G2015BLSと展開と類似しています。また、PWW:見ながら練習、もCGを駆使されてあって2015BLSと同様。また練習量も十分だと思います。

3つの共通として、スマホをスピーカーフォンにして指令室と応答しながらのCPRが印象的です。また、職務環境や生活エリアを把握して119番通報できるのか?周囲の環境を知っておく必要がある事も言及されてるように思います。ここはディスカッションしていくことで、学習者のlocationに合わせた対応もSIMできそうです。ファシリテーターガイドをきちんと読み込んでから検討になりそうです。

 

他に:

・乳児においてもAEDの件は言及されてます。

 

・成人のモジュールとは別で口対口人工呼吸の方法について動画が作成されてます。ここは窒息の解除で、CPRするうえでの換気というところに繋げたのか?とも思えるような感じ。意図はいろいろですが。

心停止はほとんどが家庭内、つまり院外で発生することを考えれば、大切な家族への愛の心肺蘇生、口対口の人工呼吸が必要になる可能性は高いのでしょう。

 

BLSインストラクターは是非見ておくべき内容と思いますし、BLSインストラクターの方、もしくはそうでなくても開催を考えてある方はどう感じたでしょうか?

どなたでもこのクラスを開催でき、市民向けに開発された蘇生科学の権威あるAHAのファミリー&フレンズCPR。他にはない全年齢の心肺蘇生と窒息の解除を扱うこのプログラムは例を見ません。

 

これからCPR-netくるめでは、

最新のファミリー&フレンズCPR を使用して

家族、友人への(愛の心肺蘇生)

市民向けへの開催をしていきたいと考えています。

こちらのリンクは当会の過去の旧版のファミリー&フレンズ開催概要です。

http://www.cpr-kurume.net/family-and-friends-cpr/

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循環血液量減少性ショックと血液分布異常性ショック

PEARSwithSIMコースの循環の問題

循環血液量減少性ショックと血液分布異常性ショック

(敗血症性ショック、アナフィラキシーショック、神経原性ショック)について。

ショックとは、血流低下による組織の酸素不足⇨機能不全という事です。

小児では、圧倒的に循環血液量減少性ショックのケースが多く、世界的にみて小児における死因の原因となっています。

PEARSテキストには、ショックに関しての記載p.88から記載があり非常に分かりやすく記載されています。また、ACLSリソーステキストp.214からACLSにおける、5Quadradについて記載があります。上記のショックを分かりやすく理解するには心血管系quadradの中の下記2つに着目すると良いと思います。

・循環血液量の不足 容量

・末梢血管抵抗の不足 抵抗

ポンプ、不整脈は述べません。

つまり容量、抵抗でイメージします。出血や嘔吐、下痢、脱水による血管内容量の減少なのか、血管の問題で適切に血流が分布できず相対的に減少しているのか。この違いにあると思います。

 

重要な組織への血流不足といえば共通するのはところ。しかし身体所見としては違う徴候が出現します。

病歴ではなく、患児  の身体所見のみで、アセスメントしていくPEARSコース。ショックでも代償性なのか低血圧性なのか?

重症度を判定して安定化を目指した介入を体験します。

 

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重度の上下気道閉塞における気管挿管

アナフィラキシーについて その2
重度の上下気道の閉塞における気管挿管について
前回、アナフィラキシーガイドラインより、エピペン(ファイザー)について記載しましたが、少し違う観点から。
ACLSリソーステキストchapter14 p.342こう記載があります。
「治療中は気道と呼吸を注意深くモニターする。嗄声や咽頭浮腫、後咽頭腫脹、重度の気管支痙攣が発生した場合は、早期の選択的気管挿管を実施する。」
呼吸停止が切迫していない場合は、筋弛緩を使用せずに半選択的気管挿管(覚醒時、鎮静下)の準備をしておく。
中略
「気管挿管ができない場合、バックマスク換気もできない事があります。この時点で筋弛緩を投与すると、唯一の換気機序、すなわち自発呼吸努力を阻止してしまう可能性がある」
とあります。実際にこのように重度の上下気道閉塞での気道確保に難渋したケースをご経験ある方もおられると思いますし、このような症例に関わった経験があります。ここまで進行すると頼みの綱のアドレナリンの効果も期待できないのでしょうか。
気管挿管=筋弛緩というイメージはありますが。勿論注意が必要な症例もあるという事ですね。

❇︎ロクロニウム:エスラックスについて❇︎
ロクロニウムは作用は1分30秒程度であり、長く残らないと記載あります。肝臓で代謝されるので、肝機能が悪い方は注意なのでしょうか、とはいえ投与されます。
いつもPEARSwithSIMコースでは意識・呼吸・循環って言ってますが筋肉は消化・循環・呼吸とでもいうのでしょうか。ロクロニウムなどの筋弛緩薬の影響を受けるのはどの筋肉か?
▶︎
循環:心筋は不随意筋なので影響なし。
呼吸:呼吸筋は横紋筋、骨格筋なので影響あり。自律神経に影響。
消化:平滑筋なので不随意筋 自律神経に影響。
実際に筋弛緩投与されている人にも経管栄養は投与されてますもんね。イメージですが、お腹動いてるのか?なんて事も考えた事もありましたが。

アナフィラキシーはPEARSwithSIMコースでも取り扱います。
特に循環・呼吸のトラブルを合併しやすい反応が出現し、アナフィラキシーショックに陥れば心停止のリスクも十分考えられます。地域においてもアナフィラキシーの症状を早期に認識して対応できるプログラムが求められそうです。
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アドレナリン自己注射器:エピペンその1

アドレナリン自己注射器:エピペン

 

ファイザー製薬、担当者様より頂いた「エピペン練習キット」になります。

当会主催PEARSwithSIMコースでは1人1個用意し、少しだけ触れる機会を設けています。

http://www.cpr-kurume.net/aha-pears-with-sim/

 

アナフィラキシーは、皮膚・粘膜、呼吸器症状、循環器症状、消化器症状が出現します。

アナフィラキシーに血圧低下や意識障害を伴うとアナフィラキシーショックといわれます。

呼吸の問題、循環の問題を取り扱うPEARSコースにおいてアナフィラキシーは双方の問題を合併する危険な症状といえます。では、どちらを優先に介入が必要か?という事にもなってきますがPEARSの根幹を学ぶ事で対応も可能と考えます。

 

話しに戻りますが。特に、食物や虫、薬物などが多く原因にありますが、食物によるアナフィラキシー発現から心停止までの時間は30分とも報告があります。

アナフィラキシーが出現した時に、医師の治療を受けるまでの間、症状の進行を一時的に緩和しショックを防ぐための補助治療剤がアドレナリン自己注射器;エピペンといわれています。

エピペンにより82.2%が改善しており、症状の緩和までには5分程度みたいです。

 

一般向けエピペンの適応;日本小児アレルギー学会によると

「エピペンが処方されている患者でアナフィラキシーショックを疑う場合、上記の症状が一つでもあれば使用をすべきである。」とあります。

学校や幼稚園・保育園などでは、児童生徒本人がエピペンを注射できない場合は保護者、教職員、保育士が代わりに注射することもあるかもしれません。

(人命救助の観点からやむをえない教職員や保育士のエピペン使用は医師法違反にはならなず、その責任は問われません。人道上許される。)

救命士も2009年3月より処方されている患者がアナフィラキシーショックに生命の危機的状態にある時、業務として使用する事が可能とあります。

 

アナフィラキシーの症状が出現しやすい子供、エピペンを処方された子供達の管理と予防のための、社会的な対応、早期認識は重要と考えます。

 

そばにい合わせた場合:

アナフィラキシー発症後は体位によっては急変する可能性があるみたいです。empty vena cava

原則として立位ではなく仰臥位でしょうが、吐き気や嘔吐がある場合は顔を横に向けたり、呼吸が苦しい場合は上半身を起こしたりする事は必要でしょう。楽な体位にして不必要に動かさない、動かない事が重要です。

まずは、早期に緊急通報システムを起動させる事、これが何より重要と考えます。

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AHA-PEARS魅力 0次救命 心停止に至る経路編


PEARSの魅力をご紹介:心停止に至る経路編 ~0次救命~

 

PEARSテキストのp.131figure1、心停止に至る経路について

・低酸素(呼吸障害・ショック、もしくは両方の増悪)

・心原性心停止

頻度的には呼吸のトラブルが多いといわれています。共通しているのは低酸素:Hypoxia!!

 

 呼吸器系の未熟なPediatric(こども・あかちゃん)にとって酸素の流れが絶たれるということは致命的であります。オリジナル添付図にありますように、呼吸窮迫やショックの前駆症状にきづく、そして対応する、この連携が重要と考えます。この考え方は、大人でも一緒です。PEARSコースで体験する観察手法・アプローチする方法は、全年齢で利用できる皆様の道具となると思います。

 実際、患児・患者さんと接触してほんの、数秒~数分の出来事ですが、緊急度の評価・判定・介入(治療・行動)そして、これらを共有・報告するという流れをシミュレーションやディスカッションを通して体験していきます。

 

「呼吸窮迫やショックをより早く認識(recognition;PEARSのRです)すれば、良好な転帰となる可能性が高い」

とありますように、ここの気づきに0次救命があるかもしれません。

病院や施設で働いてて、「あれは、もしかしたら急変する前兆だったんだ・・・」と我に返る経験はありませんか??急変して思い返す返すような経験をされてある方もいると思います。私も経験があります。

急変する8時間前には異常なバイタルサインが報告されています。

この人はほっといたら急変する・・・そのような考えを持つことができるようになるのがPEARSコースの魅力のひとつと個人的には考えます。明日から使えるAHA-PEARSwithSIM

CPRくるめでは、西日本では沖縄・熊本でしか取り入れていないシミュレーションを活用し、「わかる」を「できる」にできるよう取り組んで行きます。

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「CPRくるめ」久留米シティプラザ 展示会

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ROSC後にAEDモードがショックを指示したケース

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AHA-Family&FriendsCPR 家族・友人のための心肺蘇生法

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地域での早期除細動を目指して

久留米市の各病院施設で使用されている、除細動パッドになります。

写真のように(成人/小児)と乳児で、パッドは区別されてますが、体重は10kgで区別されているようです。

現場にて心肺停止(CPA)の状態であれば、救急隊によりパッドを装着され、心電図波形のモニタリングや致死的不整脈(VFやpulselessVT)に対しての早期除細動を目的としています。(救急現場であればAEDモードにてショック実施されています)

*AHAは除細動に際して特定のメーカーを推奨することはありません。

 

傷病者はパッドを装着した状態。救急隊の方々による心肺蘇生を継続されながら救急室(ER)に搬送されます。

そこでは医師・看護師による二次救命処置を引き継ぐ準備をしています。救急隊の持つパッドと、救急室にある除細動器の整合性があえば、そのまま救急室の除細動器と連携させ、心電図波形のチェックや、必要時、医師により早期除細動も可能となってきます。

しかし、メーカーが違うと、救急室のパッドの貼り直しなどが必要であり、電気ショックが必要である傷病者に遅れることも可能性としては考えられます。下記写真☟

 

 質の高い心肺蘇生(High-Quality CPR)と早期除細動の組み合わせが傷病者の救命にとって効果をもたらされると報告があります。「地域での除細動パッドの整合性;救急隊の持つAEDパッドと救急室の除細動器がすぐに連動すること」が可能であれば、より良い効果を期待できるのではないでしょうか。

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アドレナリン自己注射器 エピペン

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G2015ACLS-Systematic-Approach

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G2015ACLS Product-and-CourseOrientation

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(c)2015-2017.CPRくるめ